人間の能力を信用するからこそ、人間だけに依存しない
「覚えているから大丈夫」という言葉ほど危ういものはない
「こんなことは何百回もやっているから、チェックリストなんて必要ない」。仕事に慣れてくると、誰でも一度くらいそう思うことがあるのではないでしょうか。特に経験豊富なベテランほど、作業手順は頭に入っています。何を確認すべきかも知っている。新人ならともかく、自分には必要ないと感じる人もいるでしょう。
しかし、私は34年間にわたって航空に関わり、同時に半導体製造装置のエンジニアとして複雑な現場を経験してきた中で、まったく逆のことを学びました。
プロだからチェックリストがいらないのではありません。プロだからこそ、チェックリストを使うのです。
航空機を操縦するとき、私は毎回チェックリストを確実に実行してきました。「今日は慣れているから省略しよう」と考えることはありません。飛行前点検では機体の外部を実際に歩いて確認し、機内では必要書類などを確認する。エンジン始動前にはシートベルト、燃料バルブ、各スイッチを確認する。エンジン始動時には混合気、スロットル、点火、油圧を確認し、離陸前にはエンジン制御、マグネトー、計器類を確認する。離陸・上昇では出力、対気速度、ギアやフラップ、巡航では燃料管理とエンジン状態、降下・進入では高度計の設定と着陸準備、着陸では最終進入速度とフラップ、着陸後にはアビオニクス、混合気、マスタースイッチなどを確認する。そして通常手順とは別に、異常時・緊急時の手順も用意されています。
これほど細かく確認するのは、パイロットの能力を信用していないからでしょうか。
私は逆だと思っています。
人間の能力を最大限に生かすために、人間の記憶だけには依存しない。
これが航空の世界から私が学んだ、チェックリストの本質です。
プロは「自分も間違える」と知っている
経験を積むことには大きな価値があります。何度も同じ作業を経験すると、初心者には見えないものが見えるようになります。異常な音、微妙な振動、数字の変化、いつもとは違う感覚。プロフェッショナルの経験値とは、こうした小さな違いを読み取る能力でもあります。
しかし、人間にはもう一つの側面があります。
疲れます。忘れます。勘違いします。思い込みます。電話が鳴れば集中が切れる。誰かに話しかけられれば、どこまで作業したのか分からなくなることもある。時間に追われれば「たぶん大丈夫」と考えたくなる。そして経験を積むほど、「いつもやっているから」という慣れも生まれます。
これは能力の問題ではありません。
人間である以上、完全には避けられない性質です。
だから航空では、人間に「絶対に忘れるな」と要求するだけでは終わりません。忘れる可能性があることを前提に、それでも事故へつながらない仕組みをつくります。
私はここに、企業経営における重要な人間理解があると思っています。
ミスが起きるたびに「もっと注意してください」と言う会社があります。「次から気をつけます」と本人が答え、報告書には「再発防止として注意を徹底する」と書かれる。しかし数ヶ月後、別の人が同じミスをする。
当然です。
人間の性質を変えることを再発防止策にしているからです。
本当の再発防止とは、「次は気をつける」ではなく、次に人間が同じように忘れても、事故や不良へつながりにくい構造をつくることなのです。
数百のパラメーターの中で、チェックリストが私を止めた
半導体製造装置の世界でも、私はチェックリストの力を何度も実感しました。
半導体のプロセスでは、装置の状態をつくるために数十から、場合によっては数百ものパラメーターを扱うことがあります。それらを調整しながらプロセスレシピーを検証する。ある条件を変え、その結果を見る。また別の条件を変え、比較する。
一つひとつの操作は理解しています。しかし、扱う項目が増えれば増えるほど、人間の記憶だけですべてを管理することは危険になります。
私自身、プロセスレシピーの検証をしていたとき、変更したパラメーターを元に戻す必要があり、チェックリストによる確認でそれに気づき、元の状態へ戻したことがあります。
もし「自分は分かっているから大丈夫」と記憶だけに頼っていたらどうなっていたでしょう。
たった一つの設定が違うだけでも、その後の検証結果の意味が変わる可能性があります。そして、その違いに気づかなければ、原因を別のところに探し始めるかもしれない。そうなれば時間も材料も設備も、人の工数も失われます。
チェックリストが守っているのは品質だけではありません。
時間と利益も守っているのです。
「早く終わらせたい」が、仕事を遅くする
現場では、もう一つ忘れられない経験があります。
作業を早く終わらせようとして、決められた手順を一部ショートカットしたことがありました。現場にいると、この誘惑はよく分かります。「ここは分かっている」「この工程は飛ばしても問題ないだろう」「こっちの方が早い」。
ところが結果としてやり直しが発生しました。
結局、最初から手順通りにやるのが一番早かったのです。
これは非常に面白い経験でした。
標準手順やチェックリストは、一見すると面倒に見えます。一つずつ確認するから時間がかかる。しかし、会社全体の時間で考えると違います。確認に3分かけることで3時間のやり直しを防げるなら、その3分はコストではありません。
むしろ投資です。
経営では「作業時間」だけを見て効率化しようとすることがあります。しかし、本当に見るべきなのは、手戻り、再作業、トラブル対応、原因究明、顧客への説明、部品交換、設備停止まで含めた総時間です。
つまり、速く仕事をすることと、仕事を飛ばすことは違うのです。
本当に速い組織とは、確認を省略する組織ではありません。
やり直しが少ない組織です。
たった1本のネジが、産業用ロボットを止めた
この思想を象徴する経験が、ネジ1本のトラブルでした。
半導体製造装置には数多くの部品が使われています。その中のネジ1本だけを見れば、小さな部品にすぎません。しかし、そのネジが緩み、落下したことがありました。
問題は、落ちた場所です。
ネジが産業用ロボットの駆動範囲へ落ちてしまい、結果としてロボットを交換するほどの問題へ発展しました。
わずか数センチのネジです。
しかし、その小さなネジが高価な設備の機能に影響を与える。
ここで「作業者がネジをしっかり締めなかったからだ」で終わらせてしまえば、会社は何も学びません。
原因を追っていくと、ロボットが動く際の振動によってネジが緩むことが分かりました。そこで締め付けトルクを見直し、トルクドライバーを活用し、ねじ止め接着剤を使用する。さらにチェックリストへ組み込み、増し締めを行う人と確認する人を分け、二人でチェックする仕組みへ変えていきました。
一つのトラブルから、
ネジ → 振動 → 締め付けトルク → 工具 → 接着方法 → 作業標準 → チェックリスト → ダブルチェック
へと対策が広がったわけです。
ここで大切なのは、作業者に「気をつけろ」と言ったのではなく、事故が起こりにくい構造そのものをつくったことです。
これが構造化と仕組み化です。
「安全とは血で書かれた文字」という重み
私は安全について考えるとき、「安全とは血で書かれた文字」という言葉を重く受け止めています。
現在、私たちが当たり前のように使っている安全基準、作業手順、チェックリスト、保護具、確認方法。その多くは、誰かが机の上で思いついたものではありません。その背景には、過去に起きた事故や怪我、場合によっては人の命が失われた経験があります。
航空の世界もそうです。
なぜ、この操作を確認するのか。なぜ、この順番なのか。なぜ、異常時にはこの手順なのか。
その一つひとつの背景には、過去から積み重ねられてきた経験と教訓があります。
だからチェックリストを単なる「確認表」だと思ってはいけないのです。
私はチェックリストを、過去の経験を未来へ渡す装置だと考えています。
過去の誰かが失敗した。原因を調べた。二度と起こさないために方法を変えた。それが手順になり、標準になり、チェックリストになる。そして、その事故を知らない次の世代まで守ってくれる。
これは企業でも同じです。
会社で発生したクレーム、品質問題、労働災害、重大な失敗を、「担当者が反省しました」で終わらせてはいけません。
失敗を会社の知識へ変える。
その知識を標準へ変える。
標準をチェックリストや教育へ落とす。
そして次の社員へ渡す。
そうして初めて、失敗は会社の資産になります。
チェックリストは、人を監視する道具ではない
ここで経営者や管理職が注意しなければならないことがあります。
チェックリストを「社員を監視する道具」にしてはいけません。
「やったのか」「チェックしたのか」「なぜチェックしなかったんだ」と責めるためだけに使えば、社員にとってチェックリストは面倒な書類になります。その結果、内容を確認せずにチェックマークだけを付けるようになる。これでは本末転倒です。
本来のチェックリストは、人を守るためのものです。
作業者を守る。顧客を守る。設備を守る。品質を守る。そして会社を守る。
「あなたを信用していないから確認させる」のではありません。
「あなたが人間だから、構造と仕組みで守る」
という発想です。
どれほど優秀な人でも疲れます。忙しい日はあります。家庭で何かあって集中できない日もあるでしょう。それでも会社は安全と品質を維持しなければならない。
だから、人間のコンディションが100点であることを前提に経営してはいけないのです。
人間が70点の日でも、モチベーションを上げなくても、構造と仕組みによって100点に近い品質を出せる。
それが強い会社です。
記憶に使っている頭を、判断に使う
チェックリストには、さらに重要な役割があります。
それは、人間の頭を「覚えること」から解放することです。
何十、何百という確認事項をすべて記憶していることが、本当にプロの価値でしょうか。
私は違うと思います。
覚える必要のないものは、外へ出せばいい。チェックリストにする。標準書にする。データベースにする。教育システムへ入れる。
そうすれば、人間の頭はもっと高度なことに使えます。
例えば航空で異常が起きたとき、パイロットがすべての通常手順を頭の中で必死に思い出していたら、目の前の状況判断へ使える余裕が減ります。
半導体製造でも同じです。
基本的な確認を仕組みに任せるから、「なぜこの現象が起きているのか」「設計に問題はないか」「もっと良い方法はないか」と考えられる。
つまり、チェックリストは思考を奪うものではありません。
低いレベルの記憶作業を仕組みに移し、人間の頭を高いレベルの判断へ使うための道具なのです。
管理職にも、経営者にもチェックリストは必要である
ここまで読むと、「これは製造現場や航空の話だ」と感じる経営者もいるかもしれません。
しかし、むしろ経営ほどチェックリストが必要ではないでしょうか。
採用するとき、何を確認するのか。
新規事業を始めるとき、何を検証するのか。
大型投資を決めるとき、何を見るのか。
取引先と契約するとき、どんなリスクを確認するのか。
管理職へ昇格させるとき、何ができれば管理職として認めるのか。
これらがすべて社長や役員の「経験と勘」に任されている会社は、経営そのものが属人化しています。
経験と勘が悪いのではありません。
問題は、その経験と勘が会社に残らないことです。
優れた経営者ほど、たくさんの失敗を経験しています。しかし、その失敗から得た判断基準を自分の頭の中だけに置いておけば、次の経営者はまた同じ失敗を経験しなければなりません。
それでは会社は世代を超えて賢くなりません。
GHOST経営™でいう経営OSとは、こうした個人の経験を構造へ変えることでもあります。成功した判断、失敗した判断、確認すべきポイント、異常を発見する基準。それらを標準化し、仕組みに埋め込み、組織へ残していく。
人が変わっても、安全が残る。品質が残る。判断基準が残る。経験が残る。
それが再現性です。
チェックリストの先にある利益構造
そして、チェックリストは安全や品質だけの話ではありません。
利益にも直結します。
確認を省略して10分短縮しても、その結果3時間のやり直しが発生したら会社は損をします。ネジ1本の確認を省略したことで高価な設備を交換することになれば、わずかな作業時間短縮など簡単に吹き飛びます。
ミスが起きれば、再作業が発生する。管理職が対応する。原因分析をする。部品を交換する。顧客へ説明する。場合によっては生産が止まる。
会社から失われるのは材料費だけではありません。
大量の「時間」が消えているのです。
だから私は、安全、品質、標準化、チェックリスト、利益構造は別々の話ではないと考えています。
安全を高める。
品質が安定する。
手戻りが減る。
時間が生まれる。
コストが下がる。
利益が残る。
そして生まれた時間を、改善や新しい価値創造へ使う。
これらは一本につながっています。
経営の本質
34年間、航空に関わってきても、私はチェックリストを省略することはありませんでした。
それは、自分の能力を信用していないからではありません。
人間という存在を信用しているからこそ、人間の限界も理解しているからです。
人は考えることができます。判断できます。創造できます。改善できます。そして、ときには驚くほど大きな仕事を成し遂げます。
しかし同時に、人は忘れます。疲れます。勘違いします。焦ります。
だから経営者は、「優秀な人を採用すれば大丈夫」という会社をつくってはいけないのです。
優秀な人が、より安全に、より確実に、より高度な仕事へ集中できる構造をつくる。
過去の失敗をチェックリストへ変える。個人の経験を標準へ変える。標準を教育へ変える。教育を組織の能力へ変える。そして、そこから生まれた改善を再び標準へ戻す。
この循環が回る会社は、人が変わっても知恵が残り、時間とともに強くなっていきます。
「安全とは血で書かれた文字」という言葉が示しているのは、現在の安全が決して当たり前ではないということです。私たちが今日使っている手順やルールの向こう側には、過去の誰かの失敗、怪我、そして尊い犠牲から得られた教訓があります。
だから、それを形だけのチェック項目にしてはいけません。
意味を理解し、仕組みにし、次の世代へ渡す。
それは安全文化であると同時に、企業文化そのものです。
経営の本質とは、人間に「絶対に間違えるな」と要求することではありません。人間が間違える可能性まで含めて、それでも安全に、正確に、継続的に成果を出せる構造をつくることです。
プロとは、ミスをしない人ではありません。
自分もミスをする人間であることを知り、その弱さを仕組みで補いながら、それでも最高の仕事をする人です。そして強い会社とは、スーパーマンを集めた会社ではありません。
人間の能力を最大限に信用しながら、人間の記憶と注意力だけには依存しない会社なのです。